Ефективне управління циклом доходів (RCM) є наріжним каменем успішної діяльності будь-якого медичного закладу.
Кожна організація, що надає медичні послуги, має ретельно контролювати фінансові надходження. RCM дозволяє здійснювати нагляд за доходами медичної практики.
Розгляньмо детально RCM, його складові, переваги, виклики та перспективи розвитку.
Що таке цикл доходу та управління ним?
Цикл доходу охоплює всі адміністративні та клінічні процеси, необхідні для отримання та контролю фінансування за надані пацієнтам послуги. Зазвичай цей цикл включає реєстрацію та планування візитів, перевірку інформації, кодування медичних послуг і отримання платежів.
Крім того, цикл охоплює подання запитів до страхових компаній, відстеження оплат, аудит та обробку фінансових переказів. Ця система використовується в медичній сфері, але її можуть застосовувати також логістичні та виробничі підприємства.
Управління циклом доходів (RCM) – це фінансовий механізм, який медичні установи використовують для відстеження всіх етапів обслуговування пацієнтів.
Для цього RCM поєднує клінічні та комерційні аспекти медичного обслуговування, використовуючи адміністративні дані, зокрема, інформацію про пацієнта, його особисті дані, отримане лікування та дані про його страховика.
Переваги управління циклом доходів
#1. Впровадження RCM допомагає медичним закладам ідентифікувати помилки в процесі управління доходами та знаходити шляхи вирішення технічних проблем.
#2. RCM знижує адміністративний тягар на медичні установи, запобігаючи відмовам у виплатах і спрощуючи взаємодію між пацієнтами та медичним персоналом, що створює позитивний досвід для пацієнтів.
#3. Розгалужена система RCM дає змогу запобігати шахрайству та зловживанням у сфері охорони здоров’я. Точне виставлення рахунків та правильне кодування медичних послуг допомагають уникнути як навмисних, так і випадкових шахрайських дій.
#4. Нечесні дії пацієнтів можуть бути причиною шахрайства у медичній сфері. Це може відбуватися через крадіжку медичних даних або надання неправдивої інформації. RCM дозволяє запобігти цьому на етапі попередньої авторизації.
#5. RCM сприяє збільшенню загального прибутку медичного закладу, допомагаючи уникати відмов у виплатах, технічних помилок, розслідувань щодо шахрайства та затримки відшкодувань.
Основні складові управління циклом доходів
#1. Перший крок – це планування візиту пацієнта. На цьому етапі медичні установи збирають демографічну та страхову інформацію про пацієнтів, яка буде використовуватися на подальших етапах.
#2. Онлайн-перевірка права на отримання страхових виплат через захищені канали – це ще один важливий етап RCM. Медичні установи перевіряють, чи має пацієнт право на певні медичні послуги.
#3. Кодування – важливий компонент управління доходами, адже воно потрібне для здійснення виплат, відшкодування витрат медичним працівникам, порівняльного аналізу, оцінки якості та збору загальних медичних даних. Медичні установи правильно кодують послуги, щоб успішно отримувати прибуток.
#4. Для забезпечення прямого та своєчасного відшкодування витрат, медичні установи повинні правильно формувати та подавати рахунки. Персонал, який відповідає за RCM, має підготувати безпомилковий рахунок, щоб гарантувати своєчасне відшкодування.
#5. Іноді страхове покриття не поширюється на всі медичні послуги, які отримав пацієнт. Фахівці, що працюють у сфері RCM, повинні зв’язатися зі страховою компанією, внести необхідні корективи та зафіксувати помилки під час виставлення рахунків.
#6. Управління відмовами є невід’ємною частиною RCM. У разі відхилення рахунку, фахівці з RCM повинні оперативно втрутитися, усунути помилки в кодуванні та повторно подати рахунки.
Як працює процес RCM?
Система управління циклом доходів працює наступними етапами:
Планування
Планування відіграє важливу роль у будь-якому циклі доходів. Оптимізований процес планування, включаючи сповіщення електронною поштою та SMS, принесе прибуток медичним закладам, які пропонують якісні послуги.
Графік повинен бути гнучким і орієнтованим на зручність пацієнта. В іншому випадку зросте кількість пропущених візитів і погіршиться репутація закладу.
Попередня реєстрація пацієнтів
Попередня реєстрація гарантує, що постачальник медичних послуг може забезпечити позитивний досвід для своїх пацієнтів. На цьому етапі спеціаліст з RCM вносить важливі дані, такі як ім’я, адреса, спосіб оплати, назва страховика та історія хвороби.
Етап попередньої реєстрації допомагає медичній установі оцінити платоспроможність пацієнта.
Реєстрація пацієнтів
Під час цього процесу збираються всі необхідні дані про пацієнта. У разі будь-якої помилки у формі, заповненій пацієнтом, персонал негайно просить виправити її. Якщо не виправити помилки, можуть виникнути затримки з отриманням відшкодування від страховиків.
Збір та введення інформації про послуги
На цьому етапі медичні працівники документують послуги, які вони надають пацієнтам, а потім надсилають рахунки страховим компаніям. Цей крок є важливим з точки зору управління доходами, оскільки він гарантує отримання медичними закладами повного відшкодування.
Управління використанням медичних послуг
Потім медичні страхові компанії перевіряють запити медичних установ на медичне лікування. Ця перевірка має на меті підтвердити, чи покриває страховик запитувані медичні послуги. Крім того, цей крок допомагає лікарням оцінити, чи є запропоноване лікування доцільним.
Медичне кодування
Медичні установи надають тисячі різних послуг. Надсилання форм страхових вимог у письмовому вигляді неможливе. Тому медичні фахівці використовують буквено-цифрові коди для позначення різних процедур, лабораторних аналізів, електронних рецептів тощо.
Оскільки кодування безпосередньо впливає на схвалення вимог, спеціалісти з RCM повинні бути особливо уважними.
Перевірка права на страхове покриття та пільги
Затримки платежів, несплати та помилки при виставленні рахунків часто пов’язані з пільгами та їх підтвердженням. Під час попередньої реєстрації фахівець RCM повинен перевірити страховий поліс. Якщо поліс недійсний, пацієнта слід попросити оплатити послуги готівкою.
Подання претензії
На цьому етапі команда з виставлення рахунків подає вимоги про оплату страховій компанії застрахованих пацієнтів. Будь-яка помилка у вимозі призведе до зменшення суми оплати, відмови у виплаті, ретельної перевірки тощо.
Управління відмовами
Це етап, на якому страхові компанії приймають або відхиляють отримані вимоги. Спеціалісти з RCM аналізують платіж від страховика, щоб перевірити наявність схвалення або невідповідності.
Якщо є помилка, претензію можуть перенаправити для подальшої оцінки та оформлення.
Подальша робота зі страховими компаніями
Американська медична асоціація (AMA) стверджує, що точність подання та обробки скарг в середньому становить лише 80%. Медичні заклади повинні наймати додатковий персонал для перевірки та подальшої взаємодії зі страховими компаніями, щоб розв’язувати проблеми несплати, недоплати та відмови у виплаті.
Виставлення рахунків пацієнтам і збір коштів
Після завершення лікування пацієнта готується звіт на основі балансу та зобов’язань пацієнта. Важливо ретельно відстежувати неоплачені рахунки. Оскільки кількість медичних програм зі високою франшизою зростає, оплати пацієнтів стають важливішими для прибутків медичних установ.
Оприбуткування готівки
Керівництво медичної установи та бухгалтерія можуть дізнатися про ефективність системи виставлення рахунків лише після того, як кошти будуть відображені в бухгалтерських книгах. Система проводок може бути автоматизованою та ручною. Великі медичні заклади використовують автоматизовану електронну обробку готівки, щоб уникнути людських помилок.
Звітність
Звітність допомагає медичним установам відстежувати процеси та уникати дорогих помилок. Організації повинні мати інструменти звітності про якість у своїх RCM. Ці програми, вбудовані в систему виставлення рахунків, можуть швидко виявляти типові помилки, що впливають на дохід у довгостроковій перспективі.
Крім того, звітність сприяє ефективному функціонуванню процесу управління циклом доходів.
Підвищення ефективності підприємства за допомогою RCM
Точний збір даних
При впровадженні RCM збір даних починається на етапі планування візиту пацієнта. Ці ж дані можуть використовуватися на подальших етапах медичного обслуговування: реєстрація, виставлення рахунків та оплата.
Запобігання відмовам у виплатах
Використання RCM допоможе зменшити кількість відхилених претензій. Оскільки ця система може точно визначити першопричину та суму відмов, медичні установи можуть легко проаналізувати рівень відмов та знайти відповідні рішення.
Використання технології EHR
Система електронних медичних записів (EHR) сприяє точному опрацюванню даних та оптимізує додаткові процеси, такі як кодування та обробка претензій. Управління циклом доходів передбачає використання EHR, що дозволяє фахівцям і медичним установам ефективно обробляти дані пацієнтів.
Дотримання рекомендацій ICD-11
МКХ-11 (Міжнародна класифікація хвороб ВООЗ) набула чинності в січні 2022 року. RCM допоможе безперешкодно впровадити її у вашу систему та зменшити кількість помилок.
Основні виклики процесу RCM
#1. Для правильного впровадження RCM ваші співробітники повинні пройти ретельне навчання.
#2. Збір даних про пацієнтів за допомогою RCM буде марним, якщо їх не проаналізувати. Для цього вам знадобиться навчений аналітик даних.
#3. Дотримання стандартів HIPAA є обов’язковим для медичних закладів, які хочуть використовувати RCM. Інакше вони можуть стати жертвами шахрайства та судових позовів.
#4. Значна частина прибутку медичних закладів надходить від прямих оплат пацієнтів, які не мають страховки. Збір коштів від пацієнтів часто є тривалим процесом. Однак багато лікарень впроваджують плани авансових платежів і політику швидкої оплати.
#5. Для RCM медичним установам потрібна надійна технологічна інфраструктура для виставлення рахунків та інших процесів. Також потрібна інтеграція з EHR, а також можливість керувати реєстрацією, виставленням рахунків, платежами та звітністю.
#6. Впровадивши RCM, необхідно регулярно контролювати певні аспекти. В іншому випадку відповіді на запити щодо отримання коштів, апеляції та плани платежів не надходитимуть вчасно.
Фактори, що впливають на управління циклом доходів
Програмне забезпечення RCM
Використання автоматизованого програмного забезпечення RCM спрощує весь процес і зменшує ймовірність помилок. Медичні заклади можуть розгорнути спеціалізовані системи RCM, щоб об’єднати всі кроки під одним дахом – від створення електронних медичних записів (EHR) до зберігання рахунків.
Онлайн системи
За допомогою веб-сервісів медичні установи можуть вдосконалювати процеси виставлення рахунків і платежів, задовольняючи інші потреби пацієнтів. Використання онлайн RCM передбачає перевірку підтвердження права на страхування в режимі реального часу, зниження ризиків відмови та покращення зв’язку між пацієнтом і постачальником.
Оновлені правила
Правила у сфері охорони здоров’я постійно змінюються, відображаючи оновлену державну та міжнародну політику. Медичні працівники повинні бути гнучкими, щоб не відставати від цих змін. Таким чином, вони можуть забезпечити найкращий догляд за пацієнтами та безперешкодно отримувати дохід.
Внутрішні та зовнішні чинники
Різні внутрішні та зовнішні фактори завжди впливають на збір доходів. Хоча можна контролювати внутрішні фактори, такі як кількість пацієнтів і вартість послуг, управління зовнішньою динамікою, як-от розгляд страхових вимог, може бути складним.
Найкращі практики управління циклом доходів
Реєстрація
На цьому етапі персонал повинен перевірити право пацієнта на страхування та інші пільги. Також важливо обговорити спосіб оплати та отримати попередній дозвіл на певні процедури.
Подання претензії
Точне кодування за допомогою програмного забезпечення RCM має бути виконано до подання претензій пацієнтам за надані послуги. Крім того, звертайте увагу на невідповідності кодування, щоб зменшити ймовірність відмови у виплаті.
Виставлення рахунків
Використовуйте програмне забезпечення RCM, щоб створювати точні рахунки та пропонувати пацієнтам електронні варіанти оплати.
Управління відмовами
Спеціалісти з RCM повинні розглянути всі відхилені претензії. Вони повинні виявити закономірності, яких можна буде уникнути в майбутньому.
Збір коштів
Персонал повинен постійно контролювати незавершені платежі як страховика, так і пацієнта. Щоб полегшити процес збору коштів для пацієнтів, медичні установи повинні запропонувати зручні варіанти оплати та заздалегідь встановити чіткі умови.
Звітність
Спеціалісти повинні створювати персоналізовані звіти про ключові показники ефективності (KPI), фінансові дані та іншу інформацію, щоб допомогти медичним установам розв’язувати проблеми з доходами та досягати поставлених цілей.
Управління циклом доходів: майбутнє
За даними Becker’s Healthcare, згідно з нещодавнім оглядом електронних книг Healthcare IT та CorroHealth, до 2025 року RCM перестане бути функцією бек-офісу. Він стане невід’ємною частиною надання медичних послуг.
Електронна книга також пропонує такі вдосконалення у процесі чи інструментах RCM:
- Ширше застосування штучного інтелекту (AI).
- Більша кількість лікарень замінять ручну авторизацію електронними формами.
- Інтеграція нових методів оплати.
- Розробники інструментів RCM отримають вигоду від інвестицій у штучний інтелект, оптимізовані процеси та талановитий персонал.
Інший звіт від Allied Market Research прогнозує, що ринкова капіталізація управління циклом доходів зросте до 329,71 мільярда доларів до 2030 року.
Висновок
Система управління циклом доходів дозволяє медичним закладам надавати комплексні послуги пацієнтам, не втрачаючи при цьому прибуток. Це також сприяє ефективній комунікації між пацієнтами та постачальниками медичних послуг.
У цій статті розглянуто все, що вам потрібно знати про RCM, щоб прийняти обґрунтоване рішення щодо вибору інструменту RCM для вашої організації. Крім того, знання про CRM-рішення для лікарень також буде корисним.